Приложение N 1
к Положению

                                                 Депутату Собрания  депутатов
                                                 МР «Каякентский район»
                                                 по _____ избирательному
                                                 округу ___________________
                                                 от _______________________
                                                      (фамилия, имя,
                                                 __________________________
                                                    отчество полностью)
                                                 проживающего (ей)
                                                 по адресу: _______________
                                                 __________________________
                                                 д.т. ____________________,
                                                 р.т. ____________________,
                                                 дата рождения ___________,
                                                 гражданство _____________,
                                                 образование _____________,
                                                 место работы ____________,
                                                 должность _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

        В соответствии с Положением о помощнике Собрания депутатов муниципального района «Каякентский район», утвержденным решением Собрания депутатов муниципального района «Каякентский район» от __________ N _____, прошу Вас принять меня Вашим помощником на общественных началах.

Приложение: две фотографии 3 x 4, ксерокопия паспорта.

                                                                            Дата                                                            Подпись